CÁLCULO PARA SEGURO DE VEÍCULOS

* Campos de Preenchimento obrigatório

  Seguradora:  Seguro*

 CEP de Residência:*

  Bônus de Renovação Atual

  Houve Sinistro na última vigência?*

  Data de vencimento da apólice:* * Ano*

DADOS DO SEGURADO

  Nome:*  P. Física P. Jurídica

  Sexo  Cod/Tel.:* -*

  E-mail:*

  Estado Civil   Nasc. Ano

  CPF / CNPJ *  Nº CNH  

  Profissão 

  Tipo de residência *

  Condições da Res.:*

DADOS DO VEÍCULO

  Fabricante*   Modelo:*   Placa :

  Chassis:    Renavan:

  Ano Fabr.*   Ano Mod.*   0 km  Blindagem?*

  Combustível *  Kit Gás? *  Valor do Kit: R$

  Nº de portas*   Anti-Furto Qual (is)

IMPORTÂNCIAS SEGURADAS:

  CASCO:* % da Tabela FIPE     Danos Materiais:* R$

  Danos Corporais: R$*     D. Morais: R$

  APP: R$   Acessórios ?        Valor: R$

  Relação de Acessório/equipamentos

  Franquia:*  

 Alienado? *   Tipo *

FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO MOTORISTA PRINCIPAL

  Nome:*  Sexo*

  Est. Civil* Nasc.* * Ano*

  Tempo de Habilitação*   CPF:*

  Tem filhos entre 18 e 25 anos que dirigem o veículo?*

  Residência Prória? *

  Tipo de residência *

 Condições da Res.:*

Relação do principal condutor (motorista) com o Segurado: *

 Municipio de Residência:   UF

 Bairro de Residência:  CEP do pernoite.:

UTILlZAÇÃO DO VEÍCULO
(assinale abaixo quantas respostas forem necessarias) *

Exercicio do trabalho    Locomoção diária

Lazer    Lotação     Taxi

Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado?

  Na Residência?   No trabalho?  

  Utiliza habitualmente para ir ao trabalho?   Para ir à escola?

  Formacão do Condutor:    Profissão:

  Viaja mais de 2 vezes ao mês com o veículo:?    Km mensal

  Possui outros veiculos na residência?   Quantos?  

  Residência Própria ?    Tem filhos ?    -   Idades anos

O condutor teve quantos veiculos furtados/roubados nos ultimos 2 anos?

  Foi recuperado?

CASO EXISTAM OUTROS CONDUTORES, INFORMAR ABAIXO

  Nome: Sexo

  Est. Civil    Nasc. Ano

  Tempo de Habilitação  CPF

  Nome: Sexo

 Est. Civil  Nasc. Ano

 Tempo de Habilitação  CPF